मृत्यु उपरांत दावा कई तरफ से सहमति पत्र

G-C

समक्ष-श्रीमान शाखा प्रबन्धक महोदय,...........................................................

शाखा-..................................................।

शपथ पत्र (सहमति-पत्र NOC)

हम 1-..................................... आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ................................

2-..................................... आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ................................ पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करते हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनीगण के/की.............................................................. का बैंक खाता/बांड/एफ०डी०/आर०डी०/पॉलिसी आप की शाखा में था जिसका पॉलिसी/खाता संख्या-................................................है तथा आधार कार्ड संख्या-..................................... है। 

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनीगण के/की.................... की मृत्यु दिनांक-........................ को हो गई है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनीगण के/की......................... के बैंक में जमा धनराशि .................................................. पुत्र/पत्नी/पुत्री................................................. निवासी ग्राम/मो०-................................................................... तहसील-................................ जिला-.................................... उसका दावा कर अपने बैंक खाते में प्राप्त करना चाहता/चाहती है।

धारा-4यह कि उक्त धनराशि को दावाकर्ता को दिये जाने पर शपथी/शपथिनीगण को किसी भी प्रकार की कोई आपत्ति न है न ही कभी भविष्य में होगी।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनीगण उक्त धनराशि दिये जाने की सहमति-पत्र अपने होशो हवाश व स्वस्थ्य मस्तिक व खूब सोच समझ कर दे रहा है।

धारा-6यह कि शपथी/शपथिनीगण द्वारा उक्त धनराशि पर किसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद मुकदमा इत्यादि किसी न्यायालय/कार्यालय/विभाग पर नहीं किया गया है यदि भविष्य में उक्त धनराशि पर किसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद शपथी/शपथिनीगण द्वारा पाया जाता है तो उसकी पूर्ण जिम्मेदारी शपथी/शपथिनीगण की होगी।

धारा-7यह कि शपथी/शपथिनीगण ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनीगण

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनीगण सत्यापित करते हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनीगण