गैप शपथ पत्र स्वयं द्वारा स्कूल/कॉलेज के

G-A

समक्ष-श्रीमान ......................................................... महोदय,

.......................................................................

शपथ-पत्र (गैप स्वयं द्वारा)

मैं ..................................... आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी .................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ने वर्ष ....................... में कक्षा-......................... की परीक्षा.............................................................................................. से उत्तीर्ण किया था।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी  ........................................................................................ कारण वर्ष................... से.................. तक किसी भी मान्यता प्राप्त/गैर मान्यता प्राप्त स्कूल/कॉलेज/संस्था से शिक्षा नहीं प्राप्त किया और ना ही किसी परीक्षा में सम्मिलित हुआ है और न ही किसी अनुचित साधन के प्रयोग में दण्डित किया गया है, अर्थात् शपथी/शपथिनीने अपनी शिक्षा वर्ष..................... से..................... तक बंद रखी।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनीइस वर्ष अपनी शिक्षा सुचारु रूप से चलाने के लिये कोर्स/डिप्लोमा/कक्षा-............................ में प्रवेश लेना चाहता/चाहती है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनीका प्रवेश कोर्स/डिप्लोमा/कक्षा-......................... में करने कि अनुमति प्रदान करें।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी