द्वितीय/अन्य टी.सी. स्वयं द्वारा निर्गत

G-C

समक्ष-श्रीमान .............................................. महोदय,

...........................................................

शपथ पत्र (द्वितीय/अन्य टी. सी.)

मैं ..................................... आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी .................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी ने सत्र ................. में कक्षा- ................. की परीक्षा ..................................................................................... से उत्तीर्ण की है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी को उपरोक्त कक्षा का स्थानांतरण प्रमाण पत्र (टी.सी.) की .................. प्रति पूर्व में प्राप्त हुई थी, जो .......................................................... हो जाने के कारण अब शपथी/शपथिनी उपरोक्त कक्षा का स्थानांतरण प्रमाण पत्र (टी.सी.) की .................... प्रति प्राप्त/निर्गत कराना चाहता/चाहती है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी ने उपरोक्त कक्षा- .................. की शिक्षा/परीक्षा उपरोक्त स्कूल/विद्यालय/महाविद्यालय के अतिरिक्त किसी अन्य स्कूल/विद्यालय/महाविद्यालय से प्राप्त नहीं की है।

धारा-4यह कि उपर्युक्त तथ्यों के आधार पर आवश्यक कार्यवाही करते हुए स्थानांतरण प्रमाण पत्र (टी.सी.) की ................. प्रति तैयार कर निर्गत/प्रदान किया जाना आवश्यक व जरुरी है।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी