स्वयं व पिता/पति के तीन नाम के सम्बन्ध म

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समक्ष-श्रीमान .............................................. महोदय,

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शपथ पत्र (स्वयं व पिता/पति के तीन नाम के सम्बन्ध में)

मैं ..................................... आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी .................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी......................................................... पुत्र/पत्नी................................................   व .......................................................... पुत्र/पत्नी................................................ व ................................................ पुत्र/पत्नी................................................. तीनो नामो से जाना/जानी पहचाना/पहचानी जाता/जाती है उक्त तीनो नामो से अलग-अलग व्यक्ति नहीं है बल्कि तीनो नाम एक ही व्यक्ति के है जो शपथी/शपथिनी व शपथी/शपथिनी के पिता/पति के ही है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी द्वारा तीनो नामों का प्रयोग अलग-अलग अवसरों/रिकॉर्ड/दस्तावेजों में होने के कारण नाम में भिन्नता प्रतीत होती है, परन्तु वास्तविकता में यह केवल नाम अलग-अलग है, लेकिन व्यक्ति अलग-अलग नहीं है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी के तीनो नामों के संबंध में किसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद/मुकदमा/आपत्ति किसी न्यायालय/प्राधिकरण/विभाग में लंबित नहीं है, तथा किसी व्यक्ति द्वारा इस संबंध में कोई दावा/आपत्ति नहीं की गई है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता4 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी