मृत्यु उपरांत अपने पक्ष में बिजली कनेक्श

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समक्ष-श्रीमान अधिशाषी अभियन्ता महोदय, उ० प्र० पा० कारपोरेशन लि०

खण्ड/उपखण्ड-................................. जनपद-............................

शपथ पत्र (मृत्यु उपरांत अपने पक्ष में बिजली कनेक्शन ट्रांसफर)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी के................................................................................. बिजली कनेक्शन मकान/दुकान स्थित.................................................................. तहसील-................................. जनपद-.............................. पर लगा है जिसका खाता संख्या-.......................................... है जिनकी मृत्यु दिनांक-............................ को हो गई है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी उक्त बिजली कनेक्शन परिवार की सहमति से बिजली कनेक्शन धारक की मृत्यु उपरांत अपने नाम ट्रांसफर करवाना चाहते/चाहती है।

धारा-3यह कि उक्त बिजली कनेक्शन पर किसी भी प्रकार का कोई पारिवारिक वाद-विवाद नहीं है और न ही कोई वाद-विवाद किसी न्यायालय या बिजली विभाग में लंबित है।

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता4 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी