बाह्य चिकित्सा परीक्षण external medical

G-A

समक्ष-श्रीमान चिकित्सा अधीक्षक/अधीक्षिका/आकस्मिक चिकित्सा अधिकारी महोदय,

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शपथ पत्र (चिकित्सीय परीक्षण Medical Examination)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-............................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि दिनांक-........................ को समय लगभग................... बजे सुबह/दोपहर/शाम/रात शपथी/शपथिनी के साथ मारपीट/लड़ाई-झगड़े की घटना घटित हुई, जिसमें शपथी/शपथिनी के शरीर के विभिन्न भागों पर चोटें आई हैं तथा वर्तमान में दर्द व पीड़ा हो रही है।

धारा-2यह कि उक्त घटना के संबंध में शपथी/शपथिनी अपने शरीर पर आई चोटों का विधिवत बाह्य चिकित्सीय परीक्षण (Medical Examination) कराना चाहता/चाहती हूँ, जिससे वास्तविक चोटों का चिकित्सकीय प्रमाण प्राप्त हो सके।

धारा-3यह कि घटना के उपरांत अब तक शपथी/शपथिनी किसी भी अस्पताल, चिकित्सक अथवा अन्य संस्था से कोई चिकित्सीय परीक्षण नहीं कराया है।

धारा-4यह कि उक्त घटना की किसी भी प्रकार की कोई रिपोर्ट/प्रथम सूचना रिपोर्ट (FIR) अभी तक दर्ज नहीं कराई गई है।

धारा-5यह कि न्यायहित में एवं भविष्य में आवश्यक वैधानिक कार्यवाही हेतु शपथी/शपथिनी चिकित्सीय परीक्षण किया जाना अत्यंत आवश्यक है।

धारा-6यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता6 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी