बाह्य चिकित्सा परीक्षण external medical

G-B

सेवा में,

श्रीमान चिकित्सा अधीक्षक/अधीक्षिका/

आकस्मिक चिकित्सा अधिकारी महोदय,

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विषय-प्रार्थना पत्र वास्ते किये जाने बाह्य चिकित्सीय परीक्षण (Medical Examination) के सम्बन्ध में

महोदय,

सविनय निवेदन है कि दिनांक-...................... को समय लगभग.................. बजे सुबह/दोपहर/शाम/रात प्रार्थी/प्रार्थिनी के साथ मारपीट/लड़ाई-झगड़े की घटना घटित हुई, जिसमें प्रार्थी/प्रार्थिनी के शरीर के विभिन्न भागों पर चोटें आई हैं तथा वर्तमान में दर्द व पीड़ा हो रही है। तथा उक्त घटना के संबंध में प्रार्थी/प्रार्थिनी अपने शरीर पर आई चोटों का विधिवत बाह्य चिकित्सीय परीक्षण (Medical Examination) कराना चाहता/चाहती हूँ, जिससे वास्तविक चोटों का चिकित्सकीय प्रमाण प्राप्त हो सके। घटना के उपरांत अब तक प्रार्थी/प्रार्थिनी किसी भी अस्पताल, चिकित्सक अथवा अन्य संस्था से कोई चिकित्सीय परीक्षण नहीं कराया है। घटना की किसी भी प्रकार की कोई रिपोर्ट/प्रथम सूचना रिपोर्ट (FIR) अभी तक दर्ज नहीं कराई गई है। प्रार्थी/प्रार्थिनी न्यायहित में एवं भविष्य में आवश्यक वैधानिक कार्यवाही हेतु प्रार्थी/प्रार्थिनी का चिकित्सीय परीक्षण किया जाना अत्यंत आवश्यक है।

अत: श्रीमान जी से प्रार्थना है कि प्रार्थी/प्रार्थिनी का उक्त आधार पर शरीर पर आई चोटों का विधिवत बाह्य चिकित्सीय परीक्षण (Medical Examination) किये जाने की कृपा करे।

दिनांक-

प्रार्थी/प्रार्थिनी

नाम-.......................................

पिता/पति-.................................

ग्राम/मोहल्ला-..............................

थाना-......................................

तहसील-..................................

जनपद-...................................

मोबाईल नम्बर-..........................