KACHEHRI UP

पासपोर्ट सत्यापन हेतु शपथ पत्र | KACHEHR

Format No: KA/UP96

पुलिस | PORTRITE PAGE | a4 | margin top-1cm botom-1cm left-2.5cm right-1cm

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G-A

समक्ष-श्रीमान पुलिस अधीक्षक/थाना प्रभारी महोदय,

सम्बन्धित थाना-.................................. जनपद-................................

शपथ पत्र (पासपोर्ट सत्यापन हेतु)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-................................................................. थाना-........................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी की जन्म तिथि-............................... है तथा शपथी/शपथिनी भारतीय नागरिक है और भारत के संविधान के प्रति पूर्ण निष्ठा रखता/रखती है।

धारा-2यह कि शपथी/शपथिनी उपरोक्त पते का स्थायी निवासी है तथा शपथी केवल एक ही नाम से जाना-पहचाना जाता है, जो उसके आधार कार्ड संख्या-................................................... पर अंकित है। शपथी/शपथिनी का अन्य कोई नाम/उपनाम प्रचलित अथवा प्रचलन में नहीं है

अथवा

यदि शपथी/शपथिनी का अन्य नाम/उपनाम प्रचलित अथवा प्रचलन में है, तो उसका विवरण इस प्रकार है-

................................................................................................................................. शपथी/शपथिनी द्वारा दोनों नामों का प्रयोग अलग-अलग अवसरों/रिकॉर्ड/दस्तावेजों में होने के कारण नाम में भिन्नता प्रतीत होती है, परन्तु वास्तविकता में यह केवल नाम अलग-अलग है, लेकिनव्यक्ति अलग-अलग नहीं है। तथा दोनों नामों के संबंध मेंकिसी भी प्रकार का कोई वाद-विवाद/मुकदमा/आपत्तिकिसी न्यायालय/प्राधिकरण/विभाग में लंबित नहीं है, तथा किसी व्यक्ति द्वारा इस संबंध में कोई दावा/आपत्ति नहीं की गई है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी के विरुद्ध सम्पूर्ण भारतवर्ष में किसी भी न्यायालय/थाना में कोई आपराधिक अभियोग पंजीकृत नहीं है। न ही शपथी/शपथिनी को किसी न्यायालय द्वारा किसी प्रकार की सजा दी गई है तथा न ही शपथी/शपथिनी के विरुद्ध धारा 151/107/116 दण्ड प्रक्रिया संहिता (द०प्र०सं०) अथवा बी.एन.एस.एस. (B.N.S.S.) के अंतर्गत कोई प्रकरण दर्ज है शपथी/शपथिनी के विरुद्ध किसी भी न्यायालय द्वारा कोई सम्मन, वारंट अथवा गिरफ्तारी वारंट निर्गत नहीं किया गया है।

अथवा

यदि पूर्व अथवा वर्तमान में किसी प्रकार की कोई कार्यवाही लंबित/विचाराधीन हो, तो उसका पूर्ण विवरण इस प्रकार है-

............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

धारा-4यह कि शपथी/शपथिनी के विरुद्ध भारत से बाहर जाने के संबंध में कोई प्रतिबंधात्मक आदेश पारित नहीं हुआ है। शपथी/शपथिनी पूर्व में कभी विदेश नहीं गया/गई है तथा शपथी/शपथिनी का पासपोर्ट पूर्व में निर्गत नहीं हुआ है।

अथवा

यदि शपथी/शपथिनी पूर्व में विदेश गया/गई हो अथवा पासपोर्ट निर्गत हुआ हो, तो उसका विवरण इस प्रकार है-

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी किसी भी केन्द्रीय अथवा राज्य सरकार के विभाग, संगठन, निकाय, सार्वजनिक उपक्रम या किसी अन्य सरकारी संस्था में कार्यरत नहीं है तथा न ही किसी ऐसे संगठन से संबद्ध है जो भारत की एकता, अखण्डता, सुरक्षा, सार्वजनिक व्यवस्था या भारत के अन्य राष्ट्रों के साथ मैत्री संबंधों को प्रभावित करता हो।

धारा-6यह कि शपथी/शपथिनी द्वारा उपर्युक्त कथन पूर्णतः सत्य एवं सही हैं। यदि उपरोक्त में से कोई तथ्य असत्य या भ्रामक पाया जाता है तो उसकी सम्पूर्ण जिम्मेदारी शपथी/शपथिनी की होगी।

धारा-7यह कि शपथी/शपथिनीने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

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