श्योरिटीज पत्र sureties letter (गवाह के

रू0 10.00 के स्टैम्प पेपर पर)

श्योरिटीज पत्र

प्रेषक-.......................................

श्रीमान शाखा प्रबन्धक,                                                                                     स्थान-......................

उत्तर प्रदेश ग्रामीण बैंक,                                                                                    दिनांक-....................

शाखा-....................................

जनपद-..................................

प्रिय महोदय,

विषय : स्वर्गीय श्री..................................................................... नाम के खाते में शेष राशि हेतु दावा।

मैं / हम.............................................................................................................................................................. पिछले.................... वर्षों से स्वर्गीय श्री / श्रीमती.............................................................................. और उनके परिवार के सदस्यों को जानता हूं/जानते हैं, वह दिनांक-....................................... को गुजर गए थे। उनके वारिसों के नाम नीचे दिए गये हैं :-

क्रम. सं०	नाम	आयु	मृतक के साथ सम्बन्ध
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-

मैंने / हमने इस पत्र के साथ संलग्न क्लेम फार्म का अध्ययन किया है और मैं / हम इसके द्वारा प्रमाणित करता हूं/ करते हैं कि दावा फार्म में दिए गए ब्यौरे मेरे / हमारे सर्वोत्तम ज्ञान और सूचना के अनुसार सत्य और सही हैं।

भवदीय

श्योरिटीज-

1. हस्ताक्षर............................................                                    2. हस्ताक्षर................................................

नाम-....................................................                                     नाम-..........................................................

पता-.....................................................                                     पता-.........................................................

स्थान-

दिनांक-