मृत्यु प्रमाण पत्र शपथ पत्र 21 दिन बाद फॉर्मेट

समक्ष:-श्रीमान.................................................. महोदय,

............................................................................

शपथ-पत्र (मृत्यु प्रमाण-पत्र)

मैं .......................................... आयु लगभग ........ वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ............................................... पता ग्राम/मोहल्ला-............................................................................... तहसील-.............................. जनपद-......................... राज्य-........................ का/की मूल/वर्तमान निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1 यह कि शपथी/शपथिनी अपने/अपनी.................... का मृत्यू प्रमाण-पत्र बनवाना चाहता/चाहती है जिसका पूर्ण विवरण निम्न है-

1.1-मृतक का नाम हिंदी में-....................................................................

1.2-मृतक का नाम अंग्रेजी में-.................................................................

1.3-मृतक का आधार कार्ड संख्या यदि हो तो............................................

1.4-मृत्यु की तारीख अंको में-................................................................

1.5-मृत्यु की तारीख शब्दों में-.................................................................

1.6-मृत्यु का कारण-.............................................................................

1.7-मृतक के पिता/पति का नाम-.............................................................

1.8-मृतक की माता का नाम-..................................................................

1.9-मृतक का स्थान-............................................................................

1.10-मृतक का निवास स्थान-..................................................................

1.11-मृतक का शपथी/शपथिनी से सम्बन्ध-.................................................

(मृत्यू तिथि के सम्बन्ध में अस्पताल/संस्था/ग्राम प्रधान/सभासद/गुणमान्य व्यक्ति द्वारा निर्गत प्रमाण-पत्र संलग्न करे)

धारा-2 यह कि शपथी/शपथिनी को जानकारी न होने के कारण निर्धारित समय सीमा के अन्दर मृत्यू तिथि की सूचना सम्बन्धित कार्यालय में प्रस्तुत नहीं की जो गलती अज्ञानता वश हुई है व शपथी/शपथिनी के पूर्ण जानकारी में है कि मृतक की मृत्यू तिथि के सम्बन्ध में किसी भी संस्था/रजिस्ट्रार व किसी भी विभाग/कार्यालय पर आवेदन नहीं हुआ है और न ही लंबित है।

(सक्षम अधिकारी से निर्गत मूल अनुपलब्धता का प्रमाण-पत्र संलग्न है)

धारा-3 यह कि आज से पूर्व में किसी भी सरकारी/गैर-सरकारी संस्था, सरकारी/ निजी अस्पताल, क्लीनिक, स्थानीय निकाय, ग्राम/नगर पंचायत एवं लोकवाणी जनसेवा केन्द्र द्वारा जन्म प्रमाण पत्र जारी नहीं कराया गया है।

धारा-4 यह कि भविष्य में कोई भी विधिक कार्यवाही होती है तो उसकी पूर्ण जिम्मेदारी मुझ शपथी/शपथिनी की होगी।

धारा-5 यह कि शपथी/शपथिनी की पूर्ण जानकारी में उपरोक्त मृतक की मृत्यू तिथि पंजीकरण हेतु प्रथम बार आवेदन किया जा रहा है एवं किसी अन्य व्यक्ति द्वारा उपरोक्त के मृत्यू तिथि पंजीकरण हेतु आवेदन प्रस्तुत नहीं किया है और न ही उपरोक्त मृतक की मृत्यू तिथि के सम्बन्ध में किसी भी न्यायालय/विभाग/कार्यालय में कोई वाद-विवाद विचाराधीन हैं।

धारा-6 यह कि शपथी/शपथिनी ने उपरोक्त मृतक की मृत्यू तिथि के सम्बन्ध में कोई भी गलत जानकारी व फर्जी अभिलेख प्रस्तुत नहीं किया गया है। यदि शपथी/शपथिनी द्वारा प्रस्तुत की गई जानकारी व अभिलेख कोई असत्य पाये जाते है तो सक्षम अधिकारी को शपथी/शपथिनी के आवेदन को निरस्त करने का पूर्ण अधिकार होगा। जिसका समस्त उत्तरदायित्व शपथी/शपथिनी का होगा।

धारा-7 यह कि शपथी/शपथिनी यह भी प्रमाणित करता/करती है कि उपरोक्त, वर्णित समस्त तथ्य मेरे विश्वास एवं ज्ञान के अनुसार सही व सत्य है, यदि भविष्य में उपरोक्तानुसार उल्लेखित तथ्य गलत अथवा त्रृटिपूर्ण पाये जाते है तो इस सम्बन्ध में समस्त जिम्मेदारी शपथी/शपथिनी की होगी तथा शपथी/शपथिनी के विरूद्ध विधिक कार्यवाही हेतु सक्षम अधिकारी को पूर्ण अधिकार होगा।

 ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं,जिसका सत्यापन आज दिनाँक-..................... को कचेहरी/तहसील-............................ जनपद-............................... में किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी