मृत्यु प्रमाण पत्र शपथ पत्र 21 दिन पहले फॉर्मेट

समक्ष:-श्रीमान............................................................ महोदय,

.......................................................................................

शपथ-पत्र (मृत्यू प्रमाण-पत्र)

मैं ................................................... आयु लगभग .......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ......................................... पता ग्राम/मोहल्ला-.............................................................. तहसील-........................................... जनपद-........................................ का/की मूल/वर्तमान निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी अपने/अपनी...................... का मृत्यू प्रमाण-पत्र बनवाना चाहता/चाहती है जिसका पूर्ण विवरण निम्न है-

1.1-मृतक का नाम हिंदी में-....................................................................................

1.2-मृतक का नाम अंग्रेजी में-.................................................................................

1.3-मृतक का आधार कार्ड संख्या यदि हो तो-...........................................................

1.4-मृतक की तारीख अंको में-..............................................................................

1.5-मृतक की तारीख शब्दों में-...............................................................................

1.6-मृतक का कारण-...........................................................................................

1.7-मृतक के पिता/पति का नाम-.............................................................................

1.8-मृतक की माता का नाम-.................................................................................

1.9-मृतक का स्थान-...........................................................................................

1.10-मृतक का निवास स्थान-................................................................................

1.11-मृतक का शपथी/शपथिनी से सम्बन्ध-................................................................

(मृत्यू तिथि के सम्बन्ध में अस्पताल/संस्था/ग्राम प्रधान/सभासद/गुणमान्य व्यक्ति द्वारा निर्गत प्रमाण-पत्र संलग्न करे)

धारा-2 यह कि शपथी/शपथिनी उपरोक्त मृतक की मृत्यू तिथि दर्ज करवाना चाहता/चाहती है व मृत्यु प्रमाण-पत्र लेना चाहता/चाहती है।

धारा-3 यह कि शपथी/शपथिनी के पूर्ण जानकारी में है कि उपरोक्त मृतक की मृत्यु तिथि दर्ज करने के सम्बन्ध में किसी अन्य अधिकारी/विभाग/कार्यलय पर शपथी/शपथिनी व किसी अन्य व्यक्ति द्वारा आवेदन नहीं किया है।

धारा-4 यह कि शपथी/शपथिनी ने उपरोक्त मृतक की मृत्यू तिथि के सम्बन्ध में कोई भी गलत जानकारी व फर्जी अभिलेख प्रस्तुत नहीं किया गया है। यदि शपथी/शपथिनी द्वारा प्रस्तुत की गई जानकारी व अभिलेख कोई असत्य पाये जाते है तो सक्षम अधिकारी को शपथी/शपथिनी के आवेदन को निरस्त करने का पूर्ण अधिकार होगा। जिसका समस्त उत्तरदायित्व शपथी/शपथिनी का होगा।

धारा-5 यह कि शपथी/शपथिनी यह भी प्रमाणित करता/करती है कि उपरोक्त, वर्णित समस्त तथ्य मेरे विश्वास एवं ज्ञान के अनुसार सही व सत्य है, यदि भविष्य में उपरोक्तानुसार उल्लेखित तथ्य गलत अथवा त्रृटिपूर्ण पाये जाते है तो इस सम्बन्ध में समस्त जिम्मेदारी शपथी/शपथिनी की होगी तथा शपथी/शपथिनी के विरूद्ध विधिक कार्यवाही हेतु सक्षम अधिकारी को पूर्ण अधिकार होगा।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं,जिसका सत्यापन आज दिनाँक-.................... को कचेहरी/तहसील................................... जनपद-............................. में किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी