ऑफलाइन मृत्यु प्रमाण पत्र ऑनलाइन हेतु शपथ पत्र

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सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

शपथ पत्र (ऑफ़लाइन मृत्यु प्रमाण-पत्र को ऑनलाइन करने हेतु)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि शपथी/शपथिनी का/की/के..................................................................... की मृत्यु दिनांक-......................... को स्थित-........................................................................... पर हो गई थी ।

धारा-2यह कि उक्त मृतक का मृत्यु प्रमाण-पत्र कार्यालय-......................................................................................... से ऑफ़लाइन निर्गत किया गया था, जिसका क्रमांक संख्या-............................................................ तथा निर्गमन दिनांक-............................. है। जिसे वर्तमान में उक्त मृत्यु प्रमाण-पत्र की ऑनलाइन पोर्टल पर प्रविष्टि/ऑनलाइन प्रमाण-पत्र की आवश्यकता है, जो न्यायहित में उक्त मृत्यु प्रमाण-पत्र को ऑनलाइन प्रणाली में बनाया/उपलब्ध कराया जाना आवश्यक व उचित है। उक्त मृतक के सम्बन्ध में अब तक ऑनलाइन पोर्टल पर कोई आवेदन प्रस्तुत नहीं किया गया है और न ही ऑनलाइन माध्यम से कोई मृत्यु प्रमाण-पत्र जारी हुआ है।

धारा-3यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी प्रकार का कोई तथ्य छिपाया नहीं है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता3 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी