परिवार रजिस्टर नाम व जन्म तिथि संशोधन शपथ पत्र

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समक्ष-श्रीमान................................................. महोदय,

.............................................................

शपथ पत्र (परिवार रजिस्टर में सही नाम/जन्म तिथि अंकित करने हेतु)

मैं .................................. आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ........................................ पता ग्राम/मोहल्ला-...................................................................... तहसील-.................... जनपद-................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1 यह कि शपथी/शपथिनी के परिवार के कुछ सदस्यों के नाम/जन्म तिथि परिवार रजिस्टर में त्रुटिवश गलत अंकित है जिसको सही दस्तावेज के अनुसार सही नाम/जन्म तिथि अंकित करवाकर व परिवार रजिस्टर नकल लेना चाहता/चाहती है जिसका पूर्ण विवरण निम्न है-

क्र.सं.	गलत नाम	गलत जन्म तिथि	सही नाम	सही जन्म तिथि
1-
2-
3-
4-
5-

धारा-2 यह कि शपथी/शपथिनी के परिवार के सदस्यों के गलत नाम/जन्म तिथि सही अंकित कर व नकल दिये जाने की आवश्यकता है उक्त सभी लोगो के उनके सही व गलत नाम से अलग अलग व्यक्ति/महिला नहीं है उक्त लोगो के गलत नाम सही नाम वाले व्यक्ति के ही है तथा नामो के सम्बन्ध में किसी भी प्रकार का कोई वाद विवाद नहीं है और न ही किसी न्यायालय में कोई वाद लंबित है।

धारा-3 यह  कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता3 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील...................................................... में दिनांक-................................ किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी