परिवार रजिस्टर नाम व जन्म तिथि संशोधन शपथ पत्र

G-F

समक्ष-श्रीमान................................................. महोदय,

.............................................................

शपथ पत्र (परिवार रजिस्टर में नाम बढाये व नाम/जन्म तिथि सही अंकित करने हेतु)

मैं .................................. आयु लगभग ......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी ........................................ पता ग्राम/मोहल्ला-................................................................................ तहसील-.................... जनपद-................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1 यह कि शपथी/शपथिनी के परिवार के कुछ सदस्यों के नाम परिवार रजिस्टर में अंकित नहीं है जिसको अंकित करवाकर व परिवार रजिस्टर नकल लेना चाहता/चाहती है जिसका पूर्ण विवरण निम्नहै-

क्र.सं.	नाम	पिता/पति का नाम	जन्म तिथि	सम्बन्ध
1-
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4-
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धारा-2 यह कि शपथी/शपथिनी के जाति धर्म तथा मूल पते के सम्बन्ध में ग्राम प्रधान/सभासद /चेयरमैन /तहसील द्वारा जाति प्रमाण पत्र/सम्मानित व्यक्ति द्वारा या अन्य द्वारा जाति प्रमाण पत्र संलग्नक है।

धारा-3 यह कि शपथी/शपथिनी के परिवार का परिवार रजिस्टर किसी अन्य स्थान पर नहीं बना है और न ही उपरोक्त किसी भी सदस्यों के नाम किसी अन्य स्थान के परिवार रजिस्टर में अंकित है।

धारा-4 यह कि उपरोक्त परिवार के सभी सदस्य उपरोक्त पते पर ही निवास करते है।

धारा-5 यह कि शपथी/शपथिनी के परिवार के कुछ सदस्यों के नाम/जन्म तिथि परिवार रजिस्टर में त्रुटिवश गलत अंकित है जिसको सही दस्तावेज के अनुसार सही नाम/जन्म तिथि अंकित करवाकर व परिवार रजिस्टर नकल लेना चाहता/चाहती है जिसका पूर्ण विवरण निम्न है-

क्र.सं.	गलत नाम	गलत जन्म तिथि	सही नाम	सही जन्म तिथि
1-
2-
3-
4-
5-

धारा-6 यह कि शपथी/शपथिनी के परिवार के सदस्यों के छुटे नामो को परिवार रजिस्टर में अंकित कर व सही नाम/जन्म तिथि अंकित कर एवं नकल दिये जाने की आवश्यकता है।

धारा-7 यह  कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है और न ही कोई गलत बयान दिया है।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता7 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील..................................................... में दिनांक-................................ किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी