सुपुर्दगीनामा शपथ पत्र फॉर्मेट ऑनलाइन

(B)

सक्षम-श्रीमान........................................ महोदय,

.........................................................

 शपथ पत्र (सुपुर्दगीनामा)

मैं..................................... आयु लगभग......... वर्ष पुत्र/पुत्री/पत्नी.................................... पता ग्राम/मोहल्ला-....................................................................... तहसील-....................... जनपद-......................... का/की स्थाई/अस्थाई निवासी/निवासिनी है तथा सशपथ निम्न बयान करता/करती हूँ:-

धारा-1यह कि श्री/कु०/श्रीमती-................................................. पिता/पत्नी-................................................................. निवासी-........................................................................ थाना-............................. जनपद-......................... द्वारा दिनांक-......................... को थाना-............................. जनपद-............................. में एक प्रार्थना पत्र प्रस्तुत किया गया था, जिसमें शिकायतकर्ता/पीडिता द्वारा-............................................................................................................. संबंधी सूचना/शिकायत दर्ज कराई गई थी।

धारा-2यह कि उक्त प्रकरण में पीड़िता-............................................... उम्र लगभग-................... वर्ष, निवासी-........................... थाना-........................... जनपद-............................... को दिनांक-.................... समय-.................... बजे स्थान-........................................... थाना-.......................... जनपद-..................... से बरामद कर विधिवत पुलिस अभिरक्षा में लिया गया। उसके बाद नियमानुसार पीड़िता का बयान धारा 180 BNSS के अंतर्गत पुलिस द्वारा तथा धारा 183 BNSS के अंतर्गत माननीय न्यायालय के समक्ष दर्ज कराया गया, जिसकी समस्त वैधानिक कार्यवाही दिनांक-.................... को पूर्ण कर ली गई है।

धारा-3यह कि पीड़िता के उक्त बयानों के अवलोकन एवं उससे व्यक्तिगत रूप से पूछताछ करने पर यह तथ्य प्रकाश में आया कि वह अपनी स्वेच्छा एवं पूर्ण सहमति से अपने............................................................. के साथ जाना चाहती है तथा उस पर किसी प्रकार का कोई दबाव, प्रलोभन अथवा भय नहीं है।

धारा-4यह कि पीड़िता की उक्त स्वतंत्र इच्छा एवं सहमति के अनुपालन में आज दिनांक-................. समय-................. बजे उसे विधिवत उसके............................................................................ को सुपुर्द किया जा रहा है।

धारा-5यह कि शपथी/शपथिनी ने किसी भी तथ्य को छिपाया नहीं है।

सुपुर्दगी के समय निम्नलिखित व्यक्ति उपस्थित रहे-

1-नाम-................................ पिता/पति-......................................... पीडिता से सम्बन्ध-......................... हस्ताक्षर-..............................

2-नाम-................................ पिता/पति-......................................... पीडिता से सम्बन्ध-......................... हस्ताक्षर-..............................

3-नाम-................................ पिता/पति-......................................... पीडिता से सम्बन्ध-......................... हस्ताक्षर-..............................

यह सुपुर्दगीनामा पीड़िता की सहमति से तैयार किया गया, जिसे पढ़कर/सुनकर सही पाया गया एवं हस्ताक्षर किया गया।

हस्ताक्षर-......................................................

पीड़िता नाम-................................................

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी

सत्यापन:-

मैं शपथी/शपथिनी सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथ-पत्र की धारा 1ता5 मेरे निजी ज्ञान से सही व सत्य हैं, जिसका सत्यापन कचेहरी/तहसील......................................................... में दिनांक-............................. किया गया।

ह०/नि०अं०शपथी/शपथिनी